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打破止痛迷思 強忍術後疼痛恐造成永久性傷害

高雄醫學大學附設中和紀念醫院麻醉部部長程廣義

儘管手術的目的是為了解決病灶,若輕忽術後疼痛控制,或過度忍耐疼痛,極有可能導致長期的慢性疼痛,進而影響身心及日常生活。

「開刀本來就是會痛」、「術後就是要忍痛,真的受不了才打止痛」這些常見的止痛觀念,不僅無法幫助病患更有可能因爲過度忍痛,增加併發症的風險、拖延術後痊癒時間,影響生活品質。

 

術後疼痛未控制 易讓慢性疼痛上身

高雄醫學大學附設中和紀念醫院麻醉部部長程廣義表示,手術就是一次身體的「破壞重建」。當手術刀畫下,軀體組織被破壞,無可避免產生手術部位組織皮表割痛、內臟損傷的深沉擠壓痛、肌肉強直攣縮性疼痛,以及微小神經受損的刺痛及燒灼感等。若病患還有慢性病、精神病等問題,疼痛程度、症狀與處理方向會更加複雜。

程廣義強調,若術後急性疼痛處置不當,根據臨床統計不同手術進行方式,會造成20~50%的患者形成慢性疼痛。以歐洲11個國家、21間醫院18個月的觀察型研究顯示,術後一年發生手術後持續性疼痛(persistent post-surgical pain)機率中,中度重疼痛為11.8%,嚴重疼痛為2.2%。手術後持續性疼痛不僅與最初的急性疼痛強度有關且與急性嚴重疼痛的時間長短有關。術後疼痛除傷口發炎的紅腫熱,也會造成心跳加快、血壓上升、肌肉緊繃、內分泌及交感神經表現異常等,也有患者因怕痛不敢大力呼吸,導致肺功能變差因此焦慮不安,甚至造成精神問題,使得疼痛指數爆表(圖一)。

以病患為中心 重新思考術後疼痛控制

雖然手術後傷口疼痛是必然,適當安全的控制疼痛也是現代醫學的必要課題。程廣義表示,痛覺由大腦決定,軀體組織損傷時會產生由周邊組織往中樞神經方向傳遞的神經脈衝,良好的疼痛控制就是減弱或阻斷此神經脈衝的傳遞,也就是經由皮表抑制發炎、抑制或減弱周邊神經與中樞神經脈衝,以及直接抑制減弱大腦痛覺反應。而常見止痛藥有乙醯胺酚(如普拿疼)、非類固醇消炎藥(NSAIDs,如diclofenac)、局部麻醉藥物、及鴉片或類鴉片止痛藥(如嗎啡或合成、半合成成癮性止痛藥)。

「過去術後止痛都是單兵作戰,也就是外科醫師或主治醫師評估給予單一用藥,最常用的就是類鴉片止痛藥,此類藥物效果雖強但副作用大,嚴重時還會有呼吸抑制的危險。」加上過去往往是患者感到疼痛時,才和護理師反映再通知醫師開立止痛藥,過程至少耗費半小時,對病患來說相當煎熬。

近年醫界推廣以病患為中心的ERAS術後加速康復照護(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS),整合外科、麻醉科、復健科、護理師、營養師等在手術不同階段給予適當照護,預防術後併發症發生。程廣義補充,像是目前的止痛趨勢以多模式止痛(multimodal analgesia, MMA)為主,也就是在手術前中後,針對不同手術方式、手術部位、病史、用藥情形、生心理條件等,結合多種藥物、局部麻醉或是中樞或周邊神經阻斷等方式安排適當的止痛療法,給予立即且持續性高品質的疼痛控制。

「換句話說就是取每一種止痛療法的優點,並控制不必要的副作用傷害。」他舉例,「例如膝蓋手術的病患,會以周邊神經阻斷配合靜脈注射止痛與定時口服藥物,減少強效止痛藥造成的意識昏沉、提早手術後進食時間、增強活動力等。因此醫師可以評估出適當且多模組的藥物處置,以減少對單一藥物的依賴並降低副作用,疼痛控制也更有效。」

 

新型長效止痛 副作用少、提高復原速度

手術後最重要的就是盡快康復,若能讓疼痛時間縮短,就能大幅提升癒後品質。但止痛藥在身體內濃度有起伏變化,當藥效快消失時,病患又會承受因疼痛而重新用藥或吃藥的反覆折騰。程廣義補充,針對術後疼痛可選用長效止痛藥提供背景止痛效果,讓術後疼痛維持在適當的止痛濃度,針對疼痛高峰時再搭配其他短效藥品以減少鴉片類藥物的劑量,達到多模式止痛的概念並降低副作用產生,也可減少反覆給藥造成病患與醫護人員之間的困擾與麻煩。目前有長效NSAID注射針劑止痛藥效可達12小時以及新型由國人自行研發的特殊長效止痛針其止痛藥效甚至可達7天,其止痛效果和嗎啡有部分相似但類嗎啡產生的嚴重副作用卻很輕微,時效更長達1周。針對中重度疼痛的手術及住院天數較短的手術,出院後也能持續提供止痛效果,進而提高復原速度。但由於止痛時效很長因此在評估使用此類藥物時建議由專業人士先進行評估後才決定後續是否使用。

程廣義強調:「忍痛不代表勇敢,疼痛一旦沒處理好或是超過正常傷口癒合時程,強烈疼痛很有可能持續且更折磨,甚至造成永久性傷害。」尤其疼痛看不見的,民眾如有疼痛問題,一定要及早尋求醫師介入,才是面對疼痛的正確態度。

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